Hrvatska liga protiv raka obilježila 45. obljetnicu

Hrvatska liga protiv raka obilježila 45. obljetnicu

Dana 22. Listopada 2011. g. u dvorani Hrvatskog liječničkog zbora u Šubićevoj ulici u Zagrebu, Hrvatska liga protiv raka obilježila je 45. obljetnicu utemeljenja i uspješnog djelovanja. U toj prigodi održan je 2. Ligin edukativno-stručni simpozij o raku dojke pod nazivom „Volite svoje dojke“. Pred velikim brojem sudionika iz svih krajeva Hrvatske, doc. dr. sc. Damir Eljuga, predsjednik Lige, na početku Simpozija u kratkoj prezentaciji je istaknuo povijesni značaj ove najstarije udruge u Hrvatskoj  kao kamena temeljca suvremene hrvatske onkologije i utemeljiteljice novog pogleda na onkološku bolest i onkološke bolesnike. Sveobuhvatnost djelovanja Lige neupitna je i danas. Ukazivanje na velike javnozdravstvene probleme, edukacija pučanstva i liječnika te aktivno djelovanje putem edukativnih i javnozdravstvenih kampanja i akcija, bio je i ostat će i dalje prvenstveni cilj Lige. Iako ih  više nema među živima, ideja utemeljitelja i dugogodišnjih voditelja Lige,  akademika Ive Padovana i profesora Željka Maričića, jednako je velika i živa i dan danas. Obzirom na svjetski trend povećanja broja oboljelih od svih malignih bolesti, njezin značaj zasigurno će biti i veći. Upravo zahvaljujući Hrvatskoj ligi protiv raka, listopad je i u Hrvatskoj postao mjesec posvećen ranom otkrivanu raka dojke, najčešćeg zloćudnog tumora u žena diljem svijeta. Na ovogodišnjem Liginom simpoziju o raku dojke, drugom po redu, istaknuti stručnjaci i specijalisti prikazali su pojedine segmente ovog vrlo kompleksnog problema  u vidu egzaktnih i recentnih predavanja.  Prvi korak u rješavanju bilo kojeg problema jest spoznaja koliko je taj problem velik. Doc.dr.sc. Ariana Znaor iz Hrvatskog registra za rak kao prvi predavač upoznala nas je s recentnim podacima o broju novooboljelih i umrlih od raka dojke u Hrvatskoj. Prema još neslužbenim podacima u  Hrvatskoj je u 2009. g.  bilo 2390 (103,8/100 000) novooboljelih žena (25% od ukupno novooboljelih od raka)  što nas drži na 20. mjestu prema incidenciji raka u Europi. Rak dojke je i najčešći uzrok smrti od raka u žena – 983 (42,7/100 000) umrle žene u 2010. Hrvatska je dakle zemlja srednje incidencije raka dojke u Europi, a vrlo visoke smrtnosti. Međutim, na mortalitet od raka dojke može se utjecati organiziranim programima ranog otkrivanja. Pad mortaliteta opažen od 1980-ih u zapadno- i sjevernoeuropskim zemljama pripisuje se uvođenju organiziranih probirnih programa i napretku u liječenju, istaknula je dr. Znaor. Aktualne preporuke EC (2003/878/EC) za poziv na probirnu mamografiju je za žene u dobi 50-69 g. svake dvije godine. U Hrvatskoj je završen prvi krug poziva na probirnu mamografiju žena upravo navedene dobi. Ukupni odaziv na razini Hrvatske bio je 63 %, a broj otkrivenih karcinoma je 1586. Nadamo se da će još bolji odaziv žena u drugom i svakom sljedećem krugu dovesti do pada i incidencije i mortaliteta od raka dojke što je i konačni cilj nacionalnog programa. Iako još nije dovoljno istraženo koji čimbenici kod svake pojedine osobe utječu na razvoj raka dojke, znanstveno je dokazano da 5-10% slučajeva otpada na obiteljsko nasljeđe. Genetičko testiranje je, stoga, postalo vrlo  važan korak u borbi protiv te opake bolesti. Ono može pokazati ima li određena osoba promjene u genima povezane s mogućnošću nastanka raka dojke i jajnika. Na temelju rezultata takvih testiranja mogu se planirati najbolje mjere prevencije te kod oboljelih od raka dojke i bolje planiranje terapije u smislu odabira one koja je najučinkovitija. Testom se analiziraju geni BRCA1 i BRCA2 ( akronim od engl. BReast CAncer), za koje je utvrđeno da su često mutirani kod nasljednih (obiteljskih) oblika karcinoma dojke i jajnika. Ovaj test nije predviđen za sporadične slučajeve tumora dojke i jajnika, već za praćenje ljudi s obiteljskom sklonošću. Upravo u istraživačkoj studiji koju su prije godinu dana proveli Institut Ruđer Bošković u suradnji s Hrvatskom ligom protiv raka i Poliklinikom Eljuga , analizirani su krvi uzorci visokorizičnih žena na rak dojke u Hrvatskoj. Žene s visokim rizikom ra rak dojke i jajnika i potencijalne kandidatkinje za testiranje mutacija u BRCA1 i BRCA2 genima bile su: osobe koje imaju dva ili više bliskih rođaka s rakom dojke (majka ili dvije sestre), osobe koje u obitelji imaju rak dojke prije 50. godine života, osobe koje u obitelji imaju rak dojke u više od jedne generacije, osobe koje imaju više članova obitelji s rakom u obje dojke, osobe u čijoj je obitelji česta pojava raka jajnika, osobe kod kojih se javi obostrani rak jajnika prije 40. godine života, osobe kojima jedna ili više osoba u obitelji ima mutacije BRCA1 i BRCA2 gena. O preliminarnim rezultatima ove studije i značaju  dobivenih rezultata, upoznala nas je dr. sc. Sonja Levanat, znanstvenica Instituta Ruđer Bošković i voditeljica Laboratorija za istraživanje nasljednog raka u Hrvatskoj. Vrijedno je znati da je prosječni kumulativni rizik (u dobi od 70 godina) u nositelja BRCA1 mutacije 65% za rak dojke , a 39% za rak jajnika, dok su rizici za nositelje BRCA2 mutacije 45% za rak dojke  i 11% za rak jajnika. Kod nasljednih oblika rak dojke se javlja u mlađoj dobi i rizik od obostranih karcinoma dojke i jajnika je  povećan. Zanimljivo, godina nastanka u kasnijim generacijama nositelja BRCA mutacije je manja za 7,9 godina. Nositelji BRCA1 / 2 mutacije također imaju povećan rizik i za druge vrste raka: maternice, vrata maternice, preranog pojavljivanja raka prostate i raka gušterače u nositelja BRCA1 mutacije, te muške dojke, prostate, gušterače, žučnog mjehura, žučovoda, želuca i melanoma u nositelja BRCA2 mutacije. Ukupna prevalencija nositelja BRCA1 / 2 mutacije u općoj populaciji procjenjuje se da je od 1 u 400  do 1 u 800, omjer koji je prilično promjenjiv među etničkim skupinama i regijama. Također je vrijedno znati da se kod nositeljica mutacija na BRACA 1 i 2 genima mogu planirati profilaktički operativni zahvati kojima se radikalno uklanjanju organi izloženi velikom riziku od raka, dakle dojke i jajnici. Također, kod žena koje su oboljele od raka dojke, a imaju dokazanu mutaciju na ovim genima, od terapijske koristi mogu biti i lijekovi koji su u znanstvenim laboratorijima kreirani upravo za tu vrstu raka, npr. PARP inhibitori za „triple negativni“  rak dojke. Hvale vrijedno istraživanje i dalje se nastavlja, a vjerujemo da će mnogima biti od velike koristi.  Ranim otkrivanjem raka povećava se mogućnost izlječenja, a ciljanom i preventivnom terapijom te mijenjanjem životnih navika može se smanjiti smrtnost. Najučinkovitija mjera prevencije još uvijek je rano otkrivanje raka putem preventivnih pregleda. O svim metodama detekcije i dokazivanja raka u dojci te njihovoj vrijednosti i nedostacima, upoznala nas je dr. Ilona Sušac, onkologinja iz Poliklinike Eljuga i stručna tajnica Hrvatske lige protiv raka. Iako veličina tumora nije jedina bitna odrednica koja utječe na preživljenje od ove bolesti dokazano je da, ako je rak u dojci malen, ≤ 0,5 mm, >97% žena preživi > od 20 godina. Ako je rak u dojci velik 2-3 cm, 5-godišnje preživljenje je 75%.  Još su ilustrativniji podaci koji povezuju stadij proširenosti bolesti i ukupno 5-godišnje preživljenje. Za karcinom „in situ“, dakle rak dojke koji se nije proširio u svoju najbližu okolinu, već sam operativni zahvat znači 100-tno izlječenje. Ukoliko se u dojci nađe mali tumor, manji od 2 cm, bez širenja u lokalne limfne čvorove pazuha, preživljenje je 98%; ukoliko je mali tumor ipak dao presadnice u do 3 limfna čvora u pazuhu, preživljenje je 88%: ukoliko je tumor u dojci veći od 2 cm i dao je presadnice u do 3 limfna čvora u pazuhu preživljenje je 76%. Zahvaćenost velikog broja limfnih čvorova u pazuhu bez obzira na veličinu tumora u dojci ima za posljedicu preživljenje manje od 50%, a nalaz presadnica u drugim organima drastično smanjuje šansu preživljenja na svega 12 do 16 %.  Dakle, proširenost tumora je jako važan čimbenik koji je povezan i s veličinom tumora. Utješno je to što doista postoje metode koje mogu otkriti većinu tako malih tumora u dojkama. Nakon anamneze, nezaobilazni  dio dijagnostičkog  postupka kod dojke morao bi biti klinički pregled. Iako klinički pregled ne može razlikovati benignu od maligne promjene ukoliko nisu prisutni karakteristični znakovi kao što su iregularni rubovi, velika tvrdoća promjene, fiksiranost za okolno tkivo ili promjene na koži i bradavici, ne može razlikovati cistu od solidnog tumora, ali, može uputiti na potrebitost  primjene drugih dijagnostičkih metoda. Za žene starije od 40 godina esencijalni dio pregleda kojim se dojke prikazuju cjelovito jest mamografija. Mamografija je brza i pouzdana metoda otkrivanja abnormalnosti u dojci: tumora, mikrokalcifikata, tkivnih distorzija, razlike u gustoći tkiva. Može otkriti i tumore manje od 5 mm, ali ne može razlikovati cistu od solidnog tumora. Redovita mamografska snimanja smanjuju rizik smrti od raka dojke za oko 30%. Pouzdana je metoda pregleda u oko 75% slučajeva. Jedina pouzdano otkriva patološke mikrokalcifikate ( 90% Ca “in situ”, oko 30-40% invazivnih Ca dojke sadrže patološke mikrokalcifikate). Mamografijom nije  moguće otkriti DCIS ( duktalni karcinom in situ) koji ne sadrži mikrokalcifikate ( invazivniji, javlja se u mlađih žena)!. Moderni mamografski uređaji već su više od  20 g. u  rutinskoj uporabi. To su uređaji s vrlo malim žarištima i poboljšanim sustavom kompresije pa nema opasnosti od prevelikog zračenja.  Zadnjih 10-ak godina digitalna mamografija  dodatno smanjuje dozu zračenja i br. ponovnih snimanja. Kod žena koje nemaju simptome i znakove raka u dojkama potrebno je raditi mamografiju prema sljedećem algoritmu: Započeti s 40-ak g.,  1 put u 2 g. za žene starije od 50 g. U visokorizičnih žena mamografiju treba započeti i ranije, prije 40 g. U oko 25% slučajeva nalaz mamografije ipak nije dostatno pouzdan pa ga obvezno treba nadopuniti drugim metodama pregleda, prvenstveno ultrazvukom. Ultrazvuk je inače najkorisnija metoda pregleda u medicini.  Lako je primjenjiv i nema štetnih posljedica. Kad je pregled dojki u pitanju ultrazvuk ne isključuje mamografiju. On je metoda komplementarna mamografiji. Može razlikovati cistu od tumora. Može razlikovati abnormalnosti arhitekture dojke i kad nisu palpabilne i mamografski vidljive. Metoda je izbora kod mlađih žena s gustim žljezdanim tkivom dojke, što je jako važno budući od raka dojke obolijevaju sve češće mlađe žene. Pod kontrolom ultrazvuka izvode se i druge vrlo vrijedne i vrlo jednostavne, a korisne metode kao što su punkcija tankom iglom i biopsija širokom iglom te obilježavanje malih lezija u dojkama prije njihovog operativnog uklanjanja. Preporuke za ultrazvučne preglede dojki : prosječno 1  put na godinu počevši već od 30-te godine života, a za visokorizične žene redoviti pregledi dojki preporučuju se već od od 20 .-te ili makar od 25.-te godine života. U dijagnostici bolesti dojke sve značajniju ulogu ima i magnetska rezonacija (MR). MR često može pomiriti, razjasniti i upotpuniti nalaz ultrazvuka i mamografije. MR je skuplja i zahtjevnija i od ultrazvuka i od mamografije u smislu izvedbe i dužine pregleda. Ne zrači, ali  se izvodi uz uporabu kontrastnog sredstva pa treba voditi računa da ispitivanja osoba ima dobru bubrežnu funkciju. U pravilu otkriva tm. > 5 mm, gotovo 100% DCIS visokog i srednjeg gradusa. I dok joj je osjetljivost >90% za invazivne CA, specifičnost je svega oko 70% za invazivne CA. Upravo zbog niske specifičnosti povećava se broj nepotrebnih biopsija. Indikacije za MR dojki su: otkrivanje multicentričnosti prije operacije, radijalni ožiljci, provjera integriteta silikonskih implantata u dojkama, za probir kod mlađih visokorizičnih žena s velikom obiteljskom opterećenosti rakom dojke te kod žena s dokazanom mutacijom na BRACA 1 i 2 genima. Ipak, iako je ova metoda vrlo korisna, ne smije se zaboraviti da nije nepogrješiva i da ima svoju vrijednost samo u kombinaciji s drugim dijagnostičkim metodama.  Jeftina i lako izvediva metoda kojom se može preciznije verificirati priroda procesa u dojci ( čak u 87% slučajeva) je punkcija tankom iglom koja se najčešće izvodi pod kontrolom ultrazvuka. Osobito je korisna kod evakuacije cističnog sadržaja kada je ujedno i terapijska metoda. Može indicirati potrebitost kirurškog zahvata. Ponekad je tehnički teško izvediva, osobito kod preduboko smještenih promjena. Radi još preciznije analize sumnjive lezije u dojci sve češće se koristi biopsija širokom iglom ili tzv. core biopsija. Trend u nekim našim bolničkim centrima je: Kod svih žena s nalazom mamografije i/ili ultrazvuka koji je klasificiran kao BI-RADS 4 ili BI-RADS 5 prije planiranog operativnog zahvata, a radi boljeg planiranja operativnog zahvata na dojci potrebno je učiniti „core“ biopsiju i tako patohistološki verificirati tumorski proces u dojci. Kod žena s lokoregionalno uznapredovalim rakom dojke biopsija širokom iglom je nezaobilazni  dio prijeterapijskog postupka. Poboljšana inačica „core“ biospije je i vakuumska biopsija kojom se smanjuje trauma dojke odnosno invazivnost koja je kod ovakvih postupaka u većoj ili manjoj mjeri ipak prisutna. Iako niti jedna od nabrojenih metoda nije apsolutno točna i precizna, u  99 % slučajeva kombinacija kliničkog pregleda, mamografije, UZV-a i citološke punkcije i/ili biopsije širokom iglom te u zadnje vrijeme i MR dojki daje točnu dijagnozu karcinoma dojke. Njihova redovita primjena dovodi do ranog otkrivanja karcinoma dojke u fazi kada je bolest još uvijek izlječiva, a ne zaliječiva kao što je to, nažalost, vrlo često situacija u Hrvatskoj.

Nakon postavljanja dijagnoze raka obično je prvi terapijski korak kirurški zahvat. S najvažnijim i onim manje poznatim načinima kirurškog liječenja raka dojke upoznao nas je iskusni kirurg, edukatori i autor vrlo vrijednih knjiga upravo iz područja bolesti dojke, prof. dr. sc. Josip Fajdić , dr. med, specijalist kirurg iz OB „Požega“ i predsjednik Lige protiv raka Požeško-slavonske županije.  Dva su osnovna tipa onkološkog kirurškog zahvata na dojkama. Poštedni kirurški zahvat podrazumijeva odstranjenje samo tumorskog procesa i određene količine okolnog zdravog tkiva u dojci dok ostatak dojke ostaje netaknut. U te zahvate spadaju tumorektomija, segmentektomija i kvadrantektomija.  Mastektomija  znači odstranjenje cijele dojke. Vrsta i ekstenzivnost kirurškog zahvata ovisi o procijenjenoj proširenosti bolesti  u dojci i izvan nje, tipu raka i njegovu smještaju u dojci, te dobi, psihičkom i tjelesnom stanju oboljele žene. U istom aktu kad i maligni proces u dojci  operira se i pazušna jama iste strane tijela da bi se izvadilo, po mogućnosti, desetak limfnih čvorova. Analizom tih limfnih čvorova dobije se podatak koji je čak i važniji od podataka kojeg dobijemo o tumoru u dojci. Dobijemo odgovor o tome je li se tumorski proces proširio izvan dojke ili nije. Zahvaćenost pazušnih limfnih čvorova tumorskim procesom vrlo je važan i prognostički i prediktivni čimbenik kod raka dojke. Deset limfnih čvorova za tu procjenu je dostatno, a opet nije previše pa ne ugrožava funkciju ruke. Nekad se vadilo značajno više limfnih čvorova pazuha zbog čega su žene nerijetko imale jake limfedeme ruke ( zastoj limfe u ruci zbog presporog protjecanja limfe kroz pazušne limfne čvorove), a koji su predstavljali velik terapijski problem. Taj kirurški pristup je srećom napušten, istaknuo je prof. Fajdić.  Kao i svaki kirurški zahvat tako i operacije dojke imaju svoje očekivane i neočekivane komplikacije i rizike. Dobra procjena tipa i ekstenzivnosti kirurškog zahvata kod svake dotične bolesnice sigurno mogu smanjiti komplikacije kao što su krvarenje, otečenost, velike deformacije tkiva, neurološki i cirkulacijski ispadi te u velikoj mjeri i infekcije. Osobito je teška i za liječenje zahtjevna  infekcija postoperativne rane zlatnim stafilokokom. Isto tako, jako je teško kirurški sanirati dojku u kojoj je tumorski proces egzulcerirao i u najvećoj mjeri konzumirao zdravo tkivo dojke i prsnog koša. Iako ta slika nije tako česta, nažalost se u Hrvatskoj  još uvijek može vidjeti.  Jedna od novijih tehnika liječenja tumora kojom se tumori trajno uništavaju zagrijavanjem jest  mikrovalno grijanje tumora ili  radiofrekvencijska ablacija (RFA). Ova metoda upotrebljava se samo u strogo indiciranim slučajevima i, kao i svaka druga, ima svoje dobre i loše strane. Tijekom ovog postupka koji se izvodi pod kontrolom neke odslikovnih ili „ imaging“ metoda, najčešće ultrazvuka,  u tumorski proces umeće se igla (sonda) koja tumor zagrijava strujom. Energija koja se dovodi do tumora nalazi se na vršku igle. To je vrlo intenzivna energija koja  može zagrijati tumor do točke ključanja. Prilikom zahvata ne pravi se nikakav rez i nema nikakvih, ili gotovo nikakvih oštećenja susjednih organa. Ovisno o veličini tumora, RFA  može smanjiti ili ubiti tumor te tako produžiti život bolesnici ili poboljšati kvalitetu njezinog života. Budući se radi o lokalnom tretmanu koji ne oštećuje zdravo tkivo, liječenje se može ponoviti onoliko puta koliko je potrebno. RFA je vrlo siguran i učinkovit postupak za male i srednje veličine tumora dojke, do 2 cm, a s napretkom tehnologije u budućnosti bi trebao omogućiti liječenje većih tumora. Iako je RFA kod tumora drugih organa, posebno jetre i bubrega, pokazala obećavajuće rezultate za ubijanje stanica raka, ova tehnika nipošto nije glavni način liječenja raka dojke. Aktualno pravilo struke jest  "ispeci pa isjeci", drugim riječima, ubiti tumorske stanice toplinom, a zatim ukloniti mrtve stanice kako bismo bili sigurni da su sve stanice raka stvarno i uništene. Kad su u pitanju presadnice bilo kojeg raka pa tako i raka dojke, ova metoda ima svoje mjesto i svakako se može u terapijskom postupku razmotriti kao način njihovog uništavanja. Kao jedini način liječenja primarnog tumora u dojci  može se primijeniti kod žena koje nisu u mogućnosti podnijeti operativni zahvat. Isti princip i indikacijsko područje primjene  vrijedi i za postupak krioterapije, odnosno uništavanja tumorskih stanica smrzavanjem. Kao i kod RFA, kod krioablacije  energija se u tumorsko tkivo isporučuje izravno u tumor putem sonde umetnute kroz kožu. Krioablacija za ekstremno pothlađivanje tkiva koristi plin. Ovu tehniku dugi niz godina  koristili su samo kirurzi u operacijskim salama. Međutim u zadnjih nekoliko godina igle koje se pri tome koriste postale su dovoljno male da se mogu plasirati kroz kožu pa je ova metoda kao i RFA danas uglavnom u domeni intervencijskih radiologa. "Ledena lopta" koja se stvori oko igle raste u veličini i postupno uništava tumorske stanice smrzavanjem. Ove dvije metode kao i radiofrekvencijskoj ablaciji vrlo slično uništavanje tumorskih stanica laserom, što je prof. Fajdić također spomenuo, još uvijek su u fazi intenzivnog istraživanja i nipošto ih se ne smije shvatiti kao primarno rješenje. Kirurško liječenja raka dojke ostaje, do daljnjega, najpouzdaniji način uklanjanja tumora.

 Iako su poštedni kirurški zahvati terapija prvog izbora kod raka dojke u žena, u Hrvatskoj se, na žalost još uvijek velikom broju bolesnica mora odstraniti cijela dojka kako se ne bi kompromitirao uspjeh liječenja. Isto tako, još uvijek veliki broj žena kojima je uklonjena cijela dojka živi i dalje bez dojke, iako postoje medicinska rješenja i za tu vrstu problema. Srećom, danas su u više hrvatskih kliničkih centara i bolnica zadovoljeni svi i  stručni i tehnički uvjeti da se svakoj ženi kojoj je to potrebno provede jedan od optimalnih rekonstrukcijskih postupaka na dojci. Hrvatski specifikum u tom smislu i komparativna prednost u odnosu na ostale europske zemlje je i činjenica da isti liječnik kirurg u istom aktu može izvesti operativni zahvat uklanjanja tumora i odmah potom odgovarajućeg rekonstrukcijskog zahvata. O tome što je to rekonstrukcijska kirurgija dojke i koje su najvažnije metode rekonstrukcije dojke u svom predavanju sveobuhvatno je prikazao Doc.dr.sc. Marko Margaritoni, dr.med, specijalist kirurg  iz ŽB „Dubrovnik“ i predsjednik Lige protiv raka Dubrovnik. Rekonstrukcijska kirurgija dojke kirurška je tehnika kojom se ženama rekonstruira uklonjena dojka. Cilj rekonstrukcije jest napraviti novu dojku koja će izgledom i veličinom biti najprikladnija uz drugu dojku. Rekonstrukciju dojke moguće je učiniti silikonskim protezama, protezama punjenim fiziološkom otopinom, tkivnim ekspanderima te uporabom vlastitog tkiva. Potreba za provedbom adjuvantne kemoterapije, radioterapije i odmakla životna dob nisu kontraindikacija za rekonstrukcijsku kirurgiju. Smanjenje druge dojke (redukcija dojke) može pridonijeti postizanju simetrije u žena koje se odluče za rekonstrukciju. Ono što je važno istaknuti jest činjenica da rekonstrukcija dojke ne povećava rizik ponovne pojave bolesti niti je razlogom za odgodu u dijagnostici lokalnog povrata bolesti. Primarna rekonstrukcija obavlja se odmah nakon što se dojka ukloni. Tim načinom bolesnica ima obje dojke i prigodom ulaza i kad izlazi iz operacijske dvorane. Primarna rekonstrukcija metoda je izbora u većine žena, a i za kirurga je zahvat zahvalniji zbog neoštećenog tkiva nakon provedenog zračenja ili nastalih ožiljaka. Međutim, ako se izvodi sekundarna ili odgođena rekonstrukcija više mjeseci ili godina nakon primarnog liječenja raka dojke, rezultat može biti jednako dobar kao i kod primarne rekonstrukcije. Važno je zapamtiti da za rekonstrukciju nikada nije kasno i da upravo ovakvi postupci uvelike utječu na brže u uspješnije liječenje oboljelih žena i napose na kvalitetu njihovog života. Kako je uspjeh rekonstrukcijske  kirurgije  mjerljiv očima, sve što je doc. Margaritoni prikazao u svom predavanju zapravo je nabolje vidjeti. Ipak, za sve one koji to nisu mogli učiniti,  vrlo vjerno, pregledno i edukativno prikazano je u brošuri „Rekonstrukcijska kirurgija dojke“ koju je objavila Hrvatska liga protiv raka 2010. g, autora  Domagoja Eljuge, dr. med, kirurga, subspecijaliste za plastičnu i rekonstrukcijsku kirurgiju. Ovu brošuru predstavio je doc. Margaritoni na kraju svog predavnja te sam autor dr. Domagoj Eljuga. Hrvatska liga protiv traka objavila je još jednu vrlo vrijednu brošuru o metodama liječenja raka dojke, autora prim. dr. sc. Rudolfa Tomeka, spec. internističke onkologije iz Klinike za tumore KBC-a „Sestre milosrdnice“ i potpredsjednika Hrvatske lige protiv raka. Knjižicu „Znanjem protiv raka dojke“ predstavila je stručna tajnica dr. Ilona Sušac. U ovoj knjižici osobito su dobro prikazani svi oblici sustavnog liječenja raka dojke koje nakon kirurškog zahvata, ipak, treba većina žena.  U Hrvatskoj  je većina otkrivenih karcinoma dojke takve veličine i takvih karakteristika  da gotovo uvijek postoji manji ili veći rizik od tzv. mikrometastaza u tijelu koji se ničim ili barem teško mogu detektirati nekom od raspoloživih dijagnostičkih metoda ( jer nijedna nije savršena i 100% točna). O  načinima sustavnog liječenja  žena oboljelih od raka dojke upoznala nas je dr. Ljubica Vazdar, spec. internističke onkologije iz zagrebačke Klinike za tumora „KBC-a Sestre milosrdnice“ u svom izvrsnom i vrlo edukativnom predavanju. Ukoliko je potrebna, kemoterapija kao sustavna terapija ide prva u terapijskom nizu specifičnih onkoloških metoda liječenja. Koja kemoterapija, koje i koliko citostatika uključuje  i koliko ciklusa treba dati ovisi o tipu i veličini tumorskog procesa, stupnju diferenciranosti tumorskih stanica-gradusu, hormonskim receptorima, HER-2  statusu, proliferacijskom indeksu Ki 67, invaziji krvnih i limfnih žila te živaca, prisutnosti intraduktalne komponente tumora i njezinoj ekstenzivnosti, broju pozitivnih limfnih čvorova u pazuhu, dobi, menstrualnom statusu ( prije ili nakon menopauze). Danas je jako važna podjela tumorskih procesa na HER-2 pozitivne i HER-2 negativne, jer uvelike utječe na odabir kemoterapijskog protokola baš kao što je važan i status limfnih čvorova u pazuhu te hormonskih receptora. Kemoterapija dokazano smanjuje smrtnost od raka dojke za čak 30%. Većina kemoterapijskih protokola bazira se na  antraciklinima i taksanima. Najčeće se u adjuvantnoj terpiji ( terapija koja uslijedi nakon operativnog zahvata, a daje se radi prevencije i bez vidljivih znakova postojanja bolesti) koriste 5- fluorouracil, doksorubicin, epirubicin, ciklofosfamid, paklitaksel, docetaksel.  Uglavnom se daju u trotjednim ciklusima ( ukupno 6-8 ciklusa)  kako bi se organizam između dva ciklusa dovoljno oporavio i mogao primiti sljedeću dozu citostatika. Citostatici su vrlo agresivni lijekovi koji su kadri ubiti tumorsku stanicu, ali pri tome oštećuju i zdrava tkiva. Najčešće nuspojave su  mučnina, povraćanje, gubitak apetita, gubitak kose i naravno umor i pad vrijednosti broja  krvnih stanica. Antraciklini oštećuju srčani mišić pa je nužno prije i za vrijeme terapije raditi i UZV srca radi procjene srčane funkcije. Ukoliko se radi o HER-2 pozitivnom raku dojke što je slučaj kod 15 do 25 % oboljelih žena,  liječenje se nastavlja imunoterapijom Herceptinom  (trastuzumabom). To je monoklonsko protutijelo usmjereno protiv HER-2 receptora, receptora za epidermalni čimbenik rasta, EGFR,  koji se nalaze na tumorskim stanicama. Herceptin te receptore blokira i time sprječava rast tumora. Herceptin kad je indiciran daje se 12 mj. u trotjednim razmacima.  Obzirom da je njegova učinkovitost dokazana u brojnim kliničkim studijama ( redukcija rizika smrti za 1/3)  ovaj lijek danas se koristi već u ranoj fazi liječenja raka dojke, to jest već u adjuvantnoj terapiji i to u kombinaciji s kemoterapijom. U kombinaciji s kemoterapijom daje se i u tzv. neoadjuvantnoj terapiji kada se veliki tumorski proces mora prvo smanjiti da bi se mogao operirati. U kombinaciji s kemoterapijim koristi se i u liječenju metastatskog raka dojke. Obzirom da dovodi do oštećenja srca ili preciznije do srčane disfunkcije koja ima revezibilan karakter, mora se oprezno primjenjivati, osobito u kombinaciji s drugim lijekovima koji  trajno oštećuju srce, kao što su doksorubicin i epirubicin koji spadaju u skupinu antraciklina. U  liječenju raka dojke nakon progresije bolesti liječene trastuzumabom kod nas je odobren Lapatinib ( Tyverb, Tykerb). Uzima se na usta, to jest oralno u kombinaciji s drugim lijekom koji se uzima na isti način, a to je kapecitabin (Xeloda). Lapatinib djeluje unutar stanice i djeluje interferirajući sa staničnim procesima koji uključuju i HER 2 receptore i još jednu vrstu receptora na površini stanice, a to su tzv. HER 1 receptori. Također ima svoje nuspojave od kojih su najznačajniji proljevi i akne, a koji mogu predstavljati ozbiljan terapijski problem. Bevacizumab (Avastin) je  također monoklonsko protutijelo koje se koristi u liječenju metastatskog HER2 negativnog raka dojke. Primjenjuje se u kombinaciji s citostatikom paklitakselom ( Taxol). Ovaj lijek spriječava rast novih krvnih žila koje hrane tumorski proces ( tzv. anti VEGFR). Na taj način tumoru se uskraćuje dovod hranjivih tvari koje su nužne za njegov rast. Ozbiljne nuspojave koje ovaj lijek može izazvati su krvarenja, visoki krvni tlak i oštećenje bubrega. Većina tumorskih procesa u dojci na svojim stanicama posjeduje receptore za estrogenske i progesteronske hormone koji igraju važnu ulogu u nastanku i razvoju raka dojke. Glavni organi koji stvaraju ove hormone su naravno jajnici. Lijekovi koji blokiraju receptore za ove hormone ili smanjuju razinu ovih hormona u krvi ili smanjuju broj hormonskih receptora koriste se u hormonskoj terapiji raka dojke. Najčešće korišteni lijekovi su Nolvadex ( tamoksifen), Arimidex ( anastrozol), Aromazin ( exemestan), Femara ( letrozol), Evista ( raloksifen) , Faslodex ( fulvestrant). Korisnost primjene ovih lijekova nedvojbeno je dokazana u brojnim kliničkim studijama. Kod žena s hormonski pozitivnim rakom dojke, ukoliko se ne liječe odgovarajućom hormonskom terapijom, rizik od povrata bolesti je oko 38%. Nolvadex kao najstariji lijek iz ove skupine smanjuje taj rizik za 50%, a inhibitori aromazate ( letrozol, anastrozol, eksemestan) taj rizik smanjuju za dodatnih 26%. Dakle, nešto su učinkovitiji od tamoksifena.  To je terapija koja traje 5 godina. Ukoliko žena još uvijek redovito menstruira lijek prvog izbora je tamoksifen, a kod nekih žena potrebno je blokirati i funkciju jajnika kao glavne tvornice ženskih spolnih hormona. To se postiže ili kirurškim odstranjenjem jajnika  ili blokiranjem njihove funkcije lijekovima ( npr. goserelinom- Zoladex). Svi ovi lijekovi, a u većini slučajeva i sama kemoterapija uvode premenopauzalne žene u naglu menopauzu što zna biti jako neugodno, ali je nužno.   Nolvadex kao još uvijek najpropisivaniji lijek ove vrste terapije, može dovesti do pojačane sklonosti tromboembolijskim incidentima, utječe na zadebljanje sluznice maternice, a u vrlo rijetkim slučajevima i do raka trupa maternice. Stoga su nužne redovite ginekološke kontrole radi pravodobne procjene stanja u maternici i eventualne potrebe prekida terapije, odnosno zamjene za neki drugi lijek sličnog djelovanja. S druge strane, inhibitori aromataze nešto negativnije od tamoksifena djeluju na koštani sustav pa je potrebno redovito provjeravati gustoću kosti i preventivno ženama propisivati kalcij u kombinaciji s D3 vitaminom. Lijek izbora za žene s uznapredovalim hormonski ovisnim rakom dojke kod kojih su zakazali svi drugi oblici antihormonskog liječenja jest fulvestrant ( Faslodex) koji osim što blokira estrogenske receptore smanjuje i njihov broj. Daje se jedanput na mjesec u obliku intramuskularnih injekcija i dobro se podnosi, istaknula je dr. Vazdar te ukratko spomenula i radioterapiju kao vrlo važan dio cjelokupnog liječenja raka dojke. Nakon zadnjeg ciklusa kemoterapije, ukoliko je indicirano, liječenje se nastavlja lokalnom ili lokoregionalnom radioterapijom.  Sve poštedno operirane žene te i neke mastektomirane moraju provesti zračenje dojke ili prsne stijenke i/ili pripadajućih limfnih čvorova pazuha i natključne regije  kako bi se dodatno smanjio rizik od ponovnog javljanja bolesti u tim regijama. To je dakle lokalna terapija i djeluje samo tamo gdje smo ju aplicirali. Standardno se zrači 25 puta, pet dana u tjednu s ili bez dodatne tzv. „boost“  doze na samo sijelo tumorskog procesa u dojci ( tu potrebu ocjenjuje radioterapeut i obično se provodi kod žena mlađih od 50 godina). Za vrijeme zračenja može se javiti lokalno crvenilo sa suhim ili vlažnim ljuštenjem kože što ponekad zahtijeva i pauzu od zračenja dok se koža dovoljno ne regenerira da bi se zračenje moglo nastaviti. Vrlo česta akutna posljedica zračenja je i umor pa se pacijenticama treba preporučiti duže odmaranje. Na kasne posljedice zračenja također treba misliti, jer se javljaju najranije tri mjeseca nakon zračenja. Stoga se često na njih zaboravlja i pogrešno se tumače. To su fibroza i  otečenost odnosno postiradijacijski mastitis, sterilna upala dojke koja zna biti vrlo neugodna i obično se liječi malim dozama peroralnih kortikosteroida  te lokalnom aplikacijom antioksidativnih krema.  Radioterapija je i vrlo učinkovita metoda liječenja koštanih presadnica. Preko 90% bolesnica sa koštanim sekundarizmima ima dobar odgovor na zračenje u smislu smanjenja ili potpunog nestanka simptoma. Unatoč njihovoj vrlo velikoj i neupitnoj učinkovitosti, sve metode liječenja raka dojke kao i sama tumorska bolest uvelike utječu na kvalitetu života žene i dovode do komplikacija koje usporedo s liječenjem treba rješavati.  Već od trenutka postavljanja dijagnoze raka dojke, a osobito nakon operacije, bolesnice su često suočene s tjelesnim, psihosocijalnim i profesionalnim oštećenjima koja vrlo nepovoljno utječu na kvalitetu života. Pravovremeno prepoznavanje i uklanjanje ili barem ublažavanje ovih komplikacija (poteškoća) koje su rezultat bolesti i liječenja vrlo je važno  za sve žene, istaknula je na početku svog predavanja dr. Senia Brnić, spec. fizikalne medicine iz Klinike za tumore KBC-a „Sestre milosrdnice“. Najčešće posljedice onkološke terapije su: bol, biomehaničke promjene ramenog obruča, vratne i torakalne kralježnice, poremećaj posture, limfedem, iradijacijska pleksopatija, kemoterapijska periferna neuropatija, psihičke, socijalne i profesionalne posljedice. Rehabilitacijski postupci uključuju: fizikalnu terapiju (kineziterapija, hidroterapija, elektroterapija, termoterapija, fototerapija), radnu terapiju, edukaciju i propisivanje rehabilitacijska pomagala, psihoterapiju i komplementarno-suportivnu terapiju te psihosocijalnu potporu u klubovima liječenih žena koji djeluju upravo pri Hrvatskoj ligi za borbu protiv raka. Disfunkcija ramena vrlo je česta posljedica liječenja raka dojke i javlja se u oko 69% oboljelih žena. Manifestira se s vrlo ograničenim pokretima u zglobu ramena i vrata te pojavom jake boli. Otežano dizanje ruke iznad horizontalne razine može biti i znak skapule alate.  Aksilarni web sindrom vrlo je varijabilan i javlja se u 6 do 72% slučajeva. Manifestira se kao zadebljanje u pazuhu “poput konopa” koje se širi uzduž ruke. Komplikacija je disekcije limfnih čvorova u aksili i proporcionalna je  broju  izvađenih limfnih čvorova.  Predstavlja važan rizični čimbenik za pojavu limfedema. Limfedem, prekomjerno nakupljanje tekućine bogate  proteinima u intersticiju koje dovodi do kronične upale i fibrozne promjene  može se javiti i jednu do dvije  godine nakon zračenja. Uznapredovali stadij limfedema može dovesti do poremećeja posture, bolova u ramenu, cervikalnog i brahijalnog sindroma te lezije pa i plegije brahijalnog pleksusa. I zračenje može izazvati brahijalnu pleksopatiju. Prevalencija iradijacijske brahijalne pleksopatije je od 1 % do 4.9% , a može se javiti i 3 do 5 godina nakon zračenja. Vrlo je važno razlikovati brahijalnu pleksopatiju uzrokovanu zračenjem od one uzrokovane tumorom. Kod iradijacijske pleksopatije bol je obično odsutna, a prisutna je slabost ramena, pleksopatija nastaje polagano i zahvaća gornji pleksus, a parestezije se javljaju u šaci. Kod tumorski uzrokovane brahijalne pleksopatije bol je prisutna, smetnje nastaju naglo, javlja se slabost šake, a parestezije su prisutne u ramenu i na vratu, zahvaćen je donji dio pleksusa. Svi navedeni defekti i komplikacije liječe se odgovarajućim rehabilitacijskim postupcima čiji uspjeh ponajviše ovisi o usklađenosti i efikasnosti  članova tima za liječenje raka dojke. Ti timovi moraju uključivati sve članove od obiteljskog liječnika i liječnika specijalista, fizioterapeuta, medicinskih sestara, psihoterapeuta i naravno pacijenta, istaknula je u svom predavanju dr. Brnić.

Da onkološka bolest nije samo bolest tijela, nego bolest koja istodobno narušava i psihičku i duševnu ravnotežu oboljele osobe zna se već odavno, baš kao što odavno u Hrvatskoj ligi protiv raka djeluje Centar za psihoonkologiju kao vrlo važna karika bez kojeg nema uspješnog liječenja tumorske bolesti. O psihoonkologiji i njezinoj važnosti upoznao nas je, zasigurno, najveći stručnjak u tom području, prof. dr.sc. Miroslav Prstačić s Edukacijsko-rehabilitacijskog fakulteta u Zagrebu i predsjednik Hrvatskog društva za psihosocijalnu onkologiju. Psihoonkologija (psihosocijalna onkologija) je znanstvena i primijenjena disciplina usmjerena na proučavanje psihoemocionalnih, socijalnih, bihevioralnih i etičkih aspekata u tretmanu onkoloških bolesnika. Sofrologija (sôs – sklad, ravnoteža, phreen – duh, svijest, razum; logos – proučavanje, znanost, sophia – mudrost) kao filozofija, znanost i terapija,  tumači se u području univerzalnog i transcedentalnog humanizma, a njen predmet je istraživanje i podržavanje sklada ljudske osobnosti. Koliko je ovo područje postalo važno i nezaobilazno u istraživačkom smislu pokazuje i veliki broj znanstvenih i stručnih radova objavljenih zadnjih 10-ak godina u stručnoj literaturi. U časopisu „P s y c h o  -  O n c o l o g y » od 2001.-2005. godine objavljeno je ukupno 472 rada. Dominantne teme: kvaliteta života (QL), coping (CO), psihosocijalna podrška (PSS), depresija (DE), anksioznost (AX), bol (PA), palijativna skrb (PC), strah (FA). U časopisu « E u r o p e a n  J o u r n a l  o f  C a n c e r » objavljeno je preko 1500 radova u posljednjih pet godina. Dominiraju teme kao na primjer: kvaliteta života (QL), genetski faktori (GE), palijativna skrb (PC), pušenje (SM), depresija (DE), placebo (PL), stres (PTS).  U časopisu » Q u a l i t y  o f  L i f e  R e s e a r c h « dominiraju teme: kvaliteta života (QL), depresija (DE), bol (PA), anksioznost (AX), strah (FA), coping (CO), stres (PTS), psihosocijalna podrška (PSS), placebo (PL), palijativno liječenje (PC), pušenje (SM), nesanica (IN), duhovnost (SP). Stanje ljudske psihe uvelike utječe ne samo na konačni ishod liječenja, nego i na kvalitetu života kao vrlo važne kategorije u preživljenju od onkološke bolesti. To je svima poznato, a brojnim istraživanjima i potvrđeno. Najteže je pronaći pravi način kako pomoći oboljeloj osobi da spozna, oslobodi i koristi svoje vlastite potencijale za liječenje od svih bolesti pa i tumorskih.  Upravo o tim „alatima“  govorio je prof. Prstačić. Poznato je, da različiti neurofiziološki mehanizmi mogu biti primijenjeni u kineziterapijskim postupcima sa svrhom povećanja centralne ekscitacije, obnavljanja ili stvaranja voljnih pokreta, npr. proprioneuromuskularna facilitacija, inhibicija refleksa voljnim pokretima i drugo. U smislu analitičke posturologije, na primjer, svaki pokret ima svoju simboliku. Tako na primjer, antefleksija, adukcija i eksterna rotacija s flektiranom podlakticom, može biti i simboličko slanje neke poruke. Povlačenje ruke preko prsnog koša, naprijed i gore preko suprotnog ramena, može biti i osobna priča o vlastitom tijelu. Dakle, svaki naš pokret odraz je naše psihe koja nas u svemu pokreće i vodi. Mozak je kapetan, a ostatak tijela strojarnica broda, protumačili bismo to jednostavnije. Tjelesna kateksa (Ca-thex-is u psihoanalitičkom tumačenju – investiranje kognitivne i/ili emocionalne energije prema nekom objektu, ideji), Terpsihora-klinički ples, mandala i glazba u terapiji, dinamička relaksacija, vođena imaginacija samo su neki od načina i postupaka koji  mogu organizam dovesti u stanje ravnoteže duha i tijela. Iako je nabolje prepustiti stručnjacima da nas vode u tome, nitko od  nas ne bi smio zaboraviti sljedeću vječnu istinu (...) Ne bismo trebali pokušavati nikakvo liječenje ako ignoriramo tijelo u cjelini, jer ako cjelina nije dobro, ni dio nje nije dobro. Jer, sve i loše i dobro za tijelo i za svakoga čovjeka ima svoje korijene u duši. (Platon, Harmid, 156 E). Nakon opuštajućeg predavanja prof. Prstačića u zbilju nas je vratio naš uvaženi kolega dr. Husein Saghir, specijalist  radiolog iz Čakovca i predsjednik  Županijske lige pritiv raka Čakovec. Međimurska županija postigla je nabolje rezultate u odazivu žena na nacionalni program za rano otkrivanje raka dojke. Kako su to učinili i koliku ulogu je odigrala ondašnja liga protiv raka pokazao nam je kolega Saghir u svom vrlo zabavnom i duhovitom predavanju. U vidu javnozdravstvenih kampanja i akcija animirali su ciljnu skupinu žena da se odazovu pregledu koji bi im mogao spasiti život. Pri tome su se potrudili upoznati žene sa svim prednostima i daleko manjim nedostacima takvih pregleda. Svi liječnici uključeni u očitavanje mamografskih snimaka  prošli su edukaciju u smislu pravilnog klasificiranja mamografskih nalaza prema aktualnoj klasifikaciji koju smo usvojili od Američkog radiološkog društva. Volonteri Lige protiv raka aktivno su sudjelovali u administrativnim poslovima programa. Ovakav angažman Liginih djelatnika i aktivista očekuje se i događa se u svim našim županijskim i gradskim Ligama što je zasigurno u skladu s rečenicom koju je davne 1966. g. na osnivačkoj skupštini Hrvatske lige protiv raka izgovorio njezin utemeljitelj, pok. akademik Ivo Padovan, a u svojoj prezentaciji istaknuo doc. dr.sc. Damir Eljuga: Danas je potpuno svakome jasno da je rano otkrivanje raka i liječenje raka kao i briga za bolesnike od raka problem tako kompleksan i velik da je nemoguće da ostane samo u centru interesa zdravstvene službe, već da se ovim problemom mora zainteresirati čitava društvena zajednica i da se povedu široke akcije, a naročito da se  u tim akcijama očituje dobrovoljnost i humanost “ završen citat. Hrvatska liga protiv raka svakim svojim djelovanjem potvrđuje aktualnost ovog citata. Sve činimo na dobrobit naših pacijenata. A o tome kako se oni osjećaju, što im nedostaje, čime su zadovoljni, a čime ne, koje su njihove najveće potrebe i problemi, u svom kratkom izlaganju istaknula je Predsjednica „Kluba žena operiranih od raka dojke“  Hrvatske lige protiv raka, gospođa Mira Blažinović. Iako je puno ciljeva postignuto, još je puno toga čime nisu zadovoljne: prostor u kojem bi se mogle sastajati u većem broju i u kojem bi mogle provoditi svoje zajedničke aktivnosti i rehabilitacijske postupke, prava koja su im uskraćena već od trenutka postavljanja dijagnoze, veća društvena briga za njih i članove njihovih obitelji koji su također dio bolesti.

Ovaj kratki informativni pregled simpozija o raku dojke otkriva samo kap u moru znanstvenih činjenica koje stručnjaci koji se bave liječenjem žena oboljelih od raka dojke moraju poznavati i znati primijeniti pri odabiru optimalnog dijagnostičkog, terapijskog i rehabilitacijskog postupka. Izbor gotovo nikad nije jednostavan  i jednoznačan. Oboljelim osobama je najbolje poštivati ga i aktivno surađivati u njegovom provođenju. Pri tome liječnici nikada ne bi smjeli zaboraviti da liječe živoga kompletnog čovjeka sa svim njegovim tjelesnim, psihičkim, socijalnim, ekonomskim i svim drugim problemima.

Stručna tajnica Hrvatske lige protiv raka Dr. Ilona Sušac