Maligni tumori dječje dobi

Maligni tumori dječje dobi predstavljaju rijetke bolesti (prema definiciji rijetke bolesti < 5/10 000 stanovnika). Razlikuju se od tumora koji se javljaju kod odraslih po vrsti, biologiji, kliničkoj slici i odgovoru na terapiju. Iako se javljaju rjeđe nego kod odraslih, predstavljaju vodeći uzrok smrti od bolesti u dječjoj dobi, osobito u razvijenim zemljama. Incidencija malignih tumora dječje dobi je 120- 180 slučajeva na milijun djece godišnje.

Prema podacima Registra za rak Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo, 2021. godine u Republici Hrvatskoj ukupno 178 djece i adolescenata bilo je suočeno s dijagnozom zloćudne bolesti, pri čemu je razdioba sukladna onoj na svjetskoj razini.

Suvremenim protokolima liječenja u razvijenim zemljama postiže se preživljenje veće od 80%, dok se u nerazvijenom svijetu svega 30% djece izliječi od malignoma.

50% malignih tumora čine leukemije i limfomi, a 50% su solidni maligni tumori.

U pedijatrijskoj onkologiji nalazimo veći intenzitet liječenje uz potrebu za medikamenzoznu i psihosocijalnu potpornu terapiju. Po završenom onkološkom liječenju važno je praćenje djeteta radi otkrivanja recidiva/relapsa bolesti i liječenja kasnih komplikacija onkološkog liječenja.

Akutne leukemije

Akutna limfoblastična leukemija (ALL) najčešća je maligna bolest u djece, čineći trećinu svih pedijatrijskih neoplazmi. U Republici Hrvatskoj prosječno godišnje tridesetak djece oboli od ALL-a. Vrhunac pojavnosti je između 2. i 5. godine života, nešto češće u dječaka.

Inicijalna prezentacija bolesti je nespecifična: moguća je pojava febriliteta, bolovi u ekstremitetima, razna krvarenja i otok jetre i slezene. U krvnoj slici nalazimo pad/porast vrijednosti leukocita, pada trombocita.

Etiologija bolesti je multifaktorijalna. U dijagnostici je važna laboratorijska dijagnostika (citologija, imunofenotipizacija, molekularna dijagnostika) koja utvrđuje rizik akutne leukemije te tako definira intenzitet liječenja.

Suvremenim protokolima liječenja prilagođenim skupini rizika moguće je postići sveokupno preživljenje veće od 90%, pri čemu se neželjeni događaji smanjuju primjerenom potpornom terapijom. U prvoj liniji liječenja koriste se konvencionalni citostatici, a kemoterapijski protokoli sastoje se od faze indukcije remisije, konsolidacije, intenzifikacije i terapije održavanja.

Akutna mijeloična leukemija (AML) se javlja u djece s pet puta manjom od učestalošću ALL-a.Vrhunac pojavnosti AML vezan je za neonatalni period i adolescenciju. Suvremenim kemoterapijskim protokolima postiže se izlječenje od oko 70%.

Limfomi

Hodgkinov limfom (HL) čini 10% svih malignih bolesti u djece i vodeći je oblik raka u adolescenata u dobi 15 do 19 godina, naročito u djevojčica. Suvremenim protokolima liječenja u zadnja dva desetljeća postižu se petogodišnje stope preživljenja veće od 90% za bolest niskog stadija te oko 85% za proširenu bolest.

Do sada je identificirano nekoliko rizičnih čimbenika za nastanak HL-a, koji uključuju obiteljsku predispoziciju, imunodeficijenciju i izloženost virusima (posebno EBV)

U kliničkoj slici se registrira limfadenopatija, uglavnom cervikalna, no moguća je zahvaćenost i okolnih limfnih čvorova. Gotovo dvije trećine djece ima vidljivu medijastinalnu masu na radiogramu grudnih organa, a u 20% pacijenata prisutni su tzv. B simtomi (vrućica, gubitak na tjelesnoj masi, obilno noćno znojenje).

Non-Hodgkinov limfom (NHL) je skupina limfoma s težom kliničkom slikom koja čini manje od 10% svih malignih bolesti u djece i javlja od 10. godine života, nešto češće u dječaka. Četiri najčešća tipa u djece su: B- i T-limfoblastični limfom (LL), Burkittov limfom (BL), difuzni velikostanični B-limfom (DLBCL) i anaplastični velikostanični limfom (ALCL). Današnjim kemoterapijskim protokolima postiže se preživljenja veće od 80%.

Tumori mozga

Tumori mozga kod djece predstavljaju najčešće solidne maligne tumore u dječjoj dobi i drugi su po učestalosti među svim malignim bolestima kod djece, odmah nakon leukemija. Čine 25-30% svih malignih tumora dječje dobi. Mogu biti benigni (dobroćudni) ili maligni (zloćudni).

U odnosu na odrasle tumori mozga dječje dobi imaju češće genetsku podlogu tj. rjeđe se javljaju kao posljedica okolišnih utjecaja. Tako se razvoj tumora mozga veže uz neurokutane sindrome neurofibromatozu tip I i II i tuberoznu sklerozu, ali i za neke sindrome od kojih je najpoznatiji Li Fraumeni sindrom.

Ozbiljnost tumorske bolesti veže se za biologiju tumora, ali i lokalizaciju koja određuje simptomatologiju. Simptomi mogu biti vezani uz povišenje intrakranijalnog tlaka uslijed opstrukcije protoka likvora pa se najčešće javlja jutarnja glavobolja. Kod dojenčeta s nezatvorenom fontanelom dolazi do porasta opsega glave. Kod tumora malog mozga najčešće se javlja neravnoteža, tumora vidnog puta poremećaj vida, tumora moždanog debla poremećaj funkcije moždanih živaca, frontalnih tumora poremećaji ponašanja, a kod tumora u području hipotalamusa i hipofize poremećaj hormonskog statusa. Moguća je pojava fokalnih i generaliziranih konvulzivnih ataka. Proširenje tumora likvorom tj. leptomeningealna diseminacija dovodi najčešće do neurološe simptomatologije vezane uz lokalizaciju metastatske promjene.

Prema WHO klasifikaciji tumore mozga dijelimo na: embrionalne tumore, gliome i gliomima slične tumore, ependimalne tumore, tumore pinealne regije, meningealne tumore, tumore kranijalnih živaca i metastatske tumore.

Jutarnja glavobolja i povraćanje mogu predstavlja znakove tumorske bolesti koje treba ozbiljno shvatiti i dijagnostički obraditi.

Najvažniji dio liječenja je neurokirurški zahvat kojime se nastoji uspostaviti maksimalno moguće odstranjenje tumora koje neće dovesti do daljnjeg neurološkog pogoršanja. U operativnom liječenju se koriste mikrokirurške tehnike Dodatno se provodi sistemska kemoterapija prema međunarodnim protokolima liječenja (SIOP- International Society for Pediatric Oncology, COG- Children Cancer Oncology Group), Radioterpija je i dalje nezaobilazni dio liječenja. Provodi se konformalno, tj precizno se određuju rubovi i volumen tumora kako bi se maksimalno očuvalo zdravo tkivo. Postoji više vrsta zračenja tj. radioterapija fotonima, elektronima i protonima. Ciljana radioterapija je tzv. Gama knife koji se koristi kod sitnih promjena do kojih je teško pristupiti klasičnim operativnim zahvatom.

Prognoza ovisi o vrsti tumora, stadiju bolesti operabilnosti tumora i odgovoru na kemoterapijsko liječenje.

Tumori lokomotornog sustava

Kod djece se mogu naći benigne i maligne novotvorevine koje zahvaćaju kosti, zglobove, mišiće, tetive i vezivno tkivo. Maligni tumori čine 6-8% svih malignih tumora dječje dobi. Najčešći su osteosarkom, Ewingov sarkom , rabdomiosarkom i fibrosarkom. Osteosarkom i Ewingov sarkom se češće javljaju u dobi iznad 10 godine života, najčešće kod adolescenata. Mekotkivni sarkomi rabdomiosarkom i fibrosarkom se mogu javiti u svim dobnim skupinama.

Najčešće se javlja oteklina u području ekstremiteta. Bolnost je prisutna uslijed rasta tumora, a prestaje kada tumor probije periost. Češće je prisutna noću te se ne smije interpretirati kao bol uslijed rasta. Mogući je jači prikaz krvnih žila u području tumora.

Osteosarkom najčešće zahvaća distalni dio femura ili proksimalne tibije. Ewingov sarkom može zahvatiti kosti i meke česti. Uz čestu lokalizaciju ekstremiteta može zahvatiti zdjelicu i ostale plosnate kosti. Kod Ewingovog sarkoma moguće je proširenje tumora u koštanu srž što se odražava i na nalazu krvne slike.

Dijagnoza se postavlja na temelju patohistološke analize bioptata tumora. Nakon završene preoperativne kemoterapije slijedi resekcija tumora i ponovna patološka analiza kojom se dobiva i postotak odumrlih stanica što je važan podatak za nastavak kemoterapijskog liječenja.

U dijagnostici je važno isključiti benigne promjene. U vezi s koštanim tkivom su: osteoid osteom, osteoblastom, enhondrom, neosificirajući fibrom, fibrozna displazija i aneurizmatska koštana cista. Benigne promjene mekih tkiva su: lipom, fibromatoze, hemangiom i rhabdomiom.

Nakon uspostave dijagnoze i definiranja proširenosti tumorske bolesti slijedi preoperativna (neoadjuvantna kemoterapija). Po završenoj preoperativnoj kemoterapiji slijedi slikovna dijagnostika koja određuje resektabilnost tumorskog procesa i planiranje operativnog zahvata. Nakon operativnog zahvata slijedi postoperativna kemoterapija.

Zloćudni tumori lokomotornog sustava se liječe po međunarodnim protokolima. Tako se osteosarkom liječi prema EURAMOS protokolu (European  and American Osteosarcoma study), a Ewingov sarkom prema EURO-EWING  protokolu (European Group for Ewing sarcoma treatment). Radioterapija i dalje predstavlja važnu komponentu liječenja u slučaju lokoregionalne propagacije tumora i metastatske bolesti. Visoke doze citostatika (megaterapija) uz vlastitu (autolognu) transplantaciju matičnih stanica su indicirane kod metastatskog Ewingovog sarkoma. Zbog neselektivnosti djelovanja citostatika tijekom kemoterapije postoji velik broj nuspojava te je potrebno provoditi intenzivnu potpornu (suportivnu) terapiju. Potreban je nadzor i liječenje infektivnih stanja i izolacija zbog mogućeg prijenosa infekata iz okoline.

Prognoza bolesti je definirana stadijem i odgovorom na provedeno onkološko liječenje. Za kvalitetu života bitna je i mogućnost parcijalne resekcije ekstremiteta i implantacija endoprotze tj. izbjegavanje mutilacijske amputacije.

Kod zdravih adolescenata sportaša pojava  lokalizirane boli u donjim ekstremitetima sa ili bez otekline signalizira potrebu klasične radiološke obrade prije mogućeg upućivanja na fizikalnu terapiju.

Tumori trbušne šupljine

Tumori abdomena kod djece mogu biti različitog porijekla kao i stukture u trbušnoj šupljini.  Maligni tumori abdomena čine 10-20% svih malignih tumora dječje dobi. To su neuroblasom, Wilmsov tumor, Burkitt limfom, germinativni tumori, sarkomi i hepatoblastom.

Wilmsov tumor (nefroblastom) je najčešći maligni tumor bubrega u djece mlađe od 5 godina

Uz razvoj Wilmsovog tumora vezani su genetski i razvojni (embrionalni) faktori. Geni važni za razvoj Wilmsovog tumora su tumor supresor geni.

Wilmsov tumor se najčešće javlja kao bezbolna tumorska masa koju najčešće i dalje otkrivaju roditelji. U anamnezi se često spominje pad nakon kojeg se detektira tumor. Uz razvoj ovog tumora može se javiti hematurija i povišeni krvni tlak.

U liječenju nakon preoperativne kemoterapije slijedi radiološka reevaluacija, a potom operativni zahvat. Najčešće se kod unilateralnih tumora radi radikalna nefrektomija. Kod obostranih (bilateralnih) tumora nastoji se očuvati prema mogućnosti resekcije zdravo tkivo bubrega. Duljina postoperativne kemoterapije je definirana patohistološkom dijagnozom i stadijem tumora. Lokoregionalna radioterapija je potrebna kod zahvaćenosti limfnih čvorova, a radioterapija pluća u slučaju zaostalih metastaskih promjena pluća, U slučaju povrata bolesti moguća je i primjena visokodozne terapije i autologne transplantacije matičnih stanica.

Neuroblastom je najčešći ektrakranijalni solidni maligni tumor dječje dobi. Javlja se najčešće u dobi do pete godine života. Nastaje iz stanica simpatičkog vegetatvnog sustava kod kojih su nastale greške u razvoju stanice.

Početno se može registrirati tumorska masa u abdomenu koja uzrokuje bol i gubitak težine. Kod visokorizičnih neuroblastoma se uslijed povećane količine kateholamina može javiti paraneoplastični sindrom koji je karakteriziran hipertenzijom, znojenjem i proljevom. Kod infiltracije koštane srži dolazi do veće mogućnosti krvarenja. Kod IV stadija bolesti karakteristični su periorbitalni hematomi.

Novorođenčad kod koje je otkriven tumor u području nadbubrega je potrebno samo opservirati. Kod tumora niskog ili intermedijarnog rizika kemoterapija se primjenjuje kod životno ugrožavajućih tumora tj onih koji su primarno inoperabilni. Visokorizični tumori se liječe multimodalno: nakon preoperativne kemoterapije slijedi operativni zahvat, a potom megaterapija i autologna transplantacija matičnih stanica. Po oporavku slijedi radioterapija i imunoterapija. Kod liječenja visokorizičnih neuroblastoma potporna terapija je važan dio u zbrinjavanju svakog bolesnika.

Dok je prognoza niskorizičnog neuroblastoma odlična kod visokorizičnog neuroblastoma se izlječenje postigne u cca 50% bolesnika. Važno je redovito kontrolno praćenje bolesnika i pravovremena intervencija u slučaju povrata bolesti.

Hepatoblastom je rijetki tumor (incidencija 1,5/milijun djece) koji je ujedno i najčešći tumor jetre, Javlja se n ajčešće kod djece do treće godine života, embrionalnog je porijekla. Važni faktor rizika je prijevremeni porod i niska porođajna masa. Udruženo se javlja s više sindroma od kojih su najpoznatiji familijarna adenomatozna polipoza. Beckiwith Wiedmannov sindrom i trisomija 18 (Edwardsov sindrom). Liječenje se sastoji od preoperativne kemoterapije, operativnog zahvata i postoperativne kemoterapije.

Germinativni tumori se javljaju u ranijoj životnoj dobi kao teratomi i tumori žumanjčane vreće, Kod adolescenata se vežu uz gonade i pokazuju razne stupnjeve diferencijacije.

Liječenje je definirano stadijem bolesti, a sastoji se od kemoterapije i operativnog zahvata.

Dijete s malignim tumorom ima istovremeno vlastiti somatski i psihosocijalni rast i razvoj i prisustvo tumorske bolesti. U liječenju je uključen veći broj stručnjaka, važan je timski rad i usmjerenost prema obitelji bolesnog djeteta.

U liječenju je važno korištenje standardiziranih protokola liječenja koji su definirani rizičnošću tumorske bolesti.

izv. prof. dr. sc Jasminka Stepan Giljević, dr. med.

Zavod za pedijatrijsku onkologiju i hematologiju „Mladen Ćepulić“

Referentni centar MiZ-a za solidne maligne tumore dječje dobi

Klinika za dječje bolesti Zagreb

Povezano

Povezani članak o temi Mjesec svjesnsti o raku u dječjoj dobi možete pročitati ovdje.